Zapytaj dietetyka

Codziennie planujesz swój jadłospis? A może Twoje posiłki są nieregularne i monotonne? Nie wiesz, które produkty w Twojej diecie mogą negatywnie wpływać na zdrowie, a które będą działać korzystnie. W tym trudnym zadaniu jakim jest analiza żywienia i nawyków z nim związanych oferujemy naszą specjalistyczną pomoc.

Chcemy dowiedzieć się o Tobie jak najwięcej.

Dlatego też przygotowaliśmy ankietę, której wypełnienie zapewni nam podstawową wiedzę na temat Twojego codziennego żywienia. Ankieta nie jest szczegółowa, jednakże jest niezbędna.

Dzięki niej uzyskamy ogólne informacje stanowiące bazę przed rozpoczęciem konsultacji.

Sprawdź swój PROFIL DIETETYCZNY

W niniejszej ankiecie znajdują się pytania dotyczące aktualnego stylu życia, zawierające w sobie elementy wywiadu żywieniowego oraz zdrowotnego. Wszystkie uzyskane za jej pośrednictwem odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji z dietetykiem w Poradni Jem Jak Lubię. Prosimy o szczere i jak najdokładniejsze wypełnienie wszystkich pól ankiety.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

1. Imię i nazwisko *

Imię

Nazwisko

2. Adres e-mail *

3. Wiek *

4. Aktualna masa ciała *

5. Zmiana masy ciała *

Czy w ciągu ostatniego roku masa ciała uległa zmianie – wzrosła lub zmniejszyła się w znacznym stopniu (co najmniej o 2 kilogramy)?

kiedykolwiek Zmiana Występujące

6. Wzrost (cm) *

7. Obwód talii i obwód bioder (cm) *

8. Poziom aktywności fizycznej *

niska, umiarkowana – wysiłek fizyczny co najmniej 2-3 razy w tygodniu przez co najmniej 1 godz., wysoka

9. Jeżeli Pani/Pana aktywność jest umiarkowana lub wysoka proszę opisać jakie ćwiczenia są podczas nich wykonywane, ile razy w tygodniu i jak długo one trwają

10. Tryb pracy *

• Praca siedząca
• Praca fizyczna
• Zarówno praca siedząca jak i fizyczna
• Nie pracuję

11. Występujące choroby oraz rodzaj i częstotliwość zażywanych leków

12. Nazwa i częstotliwość zażywanych suplementów diety

13. Występujące nietolerancje lub alergie pokarmowe i ich objawy

14. Jeżeli posiada Pani/Pan aktualne (okres ostatnich 3 miesięcy) wyniki badań laboratoryjnych (glukoza na czczo, cholesterol całkowity, cholesterol frakcji HDL oraz LDL, trójglicerydy) prosimy o wpisanie poszczególnych wartości poniżej

15. Czy spożywa Pani/Pan alkohol lub pali papierosy? Jeżeli tak, to jak często? *

16. Częstotliwość spożycia grup produktów spożywczych – wysoka *Produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, ryż)Produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, ryż)Mleko i przetwory mleczneJajaMięso, wędliny, dróbRybyZiemniaki i warzywaOwoceNasiona roślin strączkowych (fasola, soczewica, soja, ciecierzyca, groszek)Tłuszcze roślinne (oliwa, olej, margaryna)Tłuszcze zwierzęce (masło, smalec, słonina)

Proszę o wybranie z listy grup produktów spożywanych regularnie (przynajmniej 3-4 razy w tygodniu)

17. Częstotliwość spożycia grup produktów spożywczych – niska *Produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, ryż)Produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, ryż)Mleko i przetwory mleczneJajaMięso, wędliny, dróbRybyZiemniaki i warzywaOwoceNasiona roślin strączkowych (fasola, soczewica, soja, ciecierzyca, groszek)Tłuszcze roślinne (oliwa, olej, margaryna)Tłuszcze zwierzęce (masło, smalec, słonina)

Proszę o wybranie z listy grup produktów spożywanych rzadko (mniej niż 1-2 razy w tygodniu lub wcale)

18. Rodzaj spożywanych posiłków w ciągu dnia *

• Śniadanie
• II śniadanie
• Lunch
• Obiad
• Podwieczorek
• Kolacja

19. Godziny spożywania posiłków w trakcie dnia *

Proszę o podanie o jakiej godzinie zjadany jest zazwyczaj dany posiłek

20. Zwyczaje żywieniowe w ciągu dnia, ulubione smaki i potrawy *

Proszę o opisanie jakie potrawy i jakie produkty zjada Pani/Pan zazwyczaj w trakcie posiłków, gdzie są zjadane, jakie są Pani/Pana ulubione dania, a także jakie rodzaje smaków (słony, słodki, kwaśny, gorzki, ostry) Pani/Panu najbardziej odpowiadają.

21. Jakich produktów lub potraw nie lubi Pani/Pan jeść? *

22. Czy kiedykolwiek wcześniej stosował/-a Pan/Pani diety przygotowywane samodzielnie lub we współpracy z dietetykiem? Jeżeli tak, to jakie były efekty tych diet i przez jaki okres czasu były stosowane? *

23. Jaki jest najważniejszy cel dietoterapii, którą chciałby/-aby Pan/Pani rozpocząć we współpracy z naszą Poradnią? Jakie zmiany w diecie chciałby/-aby Pan/Pani osiągnąć? *

24. Jeżeli w formularzu nie pojawiło się istotne dla Pani/Pana pytanie bardzo prosimy o zamieszczenie poniżej wszystkich niezbędnych informacji, które są ważne w perspektywie jak najlepszego dopasowania diety do stylu życia, preferencji smakowych i stanu zdrowia.

Zgoda RODO *

• Zgadzam się na przechowywanie przesłanych przeze mnie informacji w tej witrynie internetowej w celu przeprowadzenia analizy żywieniowej oraz rozpoczęcia konsultacji w poradni dietetycznej Jem Jak Lubię

Prześlij

Po otrzymaniu wypełnionej ankiety żywieniowej w ciągu 7 dni przygotujemy wstępną analizę żywieniową oraz listę pytań uzupełniających, które poruszymy podczas konsultacji online.

Twoje nawyki jak również rodzaje wybieranych produktów pozwolą nam wskazać najsłabsze oraz najmocniejsze strony aktualnej diety.

Dodatkowo nasza analiza przedstawienie najpilniejszych zmian, a także określenie bliższych oraz dalszych celów w planowaniu żywienia.

Ocena Twojego żywienia oraz nawyków z nim związanych jest całkowicie bezpłatna. Na jej podstawie możesz samodzielnie rozpocząć wprowadzanie zmian lub nawiązać współpracę z naszą poradnią.

Szczegółowe informacje dotyczące oferty planów żywieniowych oraz dietoterapii znajdują się w zakładce DIETA ONLINE

W przypadku pytań, wątpliwości oraz chęci rozpoczęcia konsultacji lub współpracy zapraszamy do kontaktu z naszą Poradnią poprzez e-mail, formularz kontaktowy dostępny na naszej stronie internetowej, profil poradni na Facebooku oraz telefonicznie.

Z przyjemnością odpowiemy na wszystkie pytania. Jesteśmy otwarci na wszelkie sugestie w zakresie obsługi naszej strony internetowej oraz metod współpracy z pacjentem w celu zapewnienia jak największej wygody w relacjach pacjenta z dietetykiem.